National Institute of Electronics and Information Technology

Ministry of Electronics and Information Technology, Government of India

Virtual Academy Registration Form For – VA-CCC

* अनिवार्य फिल्डस (Mandatory fields)

1. Registration Details / पंजीयन का विवरण

1.1

Whether Already Registered / क्या पहले से पंजीकृत है *

No / नहीं

Yes / हां

1.2

Registration sought for Course / कोर्स के लिए पंजीयन *

1.3

Registration sought for Batch / बैच के लिए पंजीयन *

1.4

Registration Fee Will Be Paid By? / पंजीकरण शुल्क किसके द्वारा भुगतान किया जाएगा?*

2. Applicant's Personal Details /आवेदक का व्यक्तिगत विवरण

2.1

Applicant's full name / आवेदक का पूरा नाम *

( Full name as per the highest / latest qualification certificate or legal certificate )

2.2

Care Of / देखभाल *

Parents / माता पिता

Guardian / संरक्षक

2.2.1

Father's Name / पिता का नाम *

( Full Name As Per Educational/Legal Certificate )

2.2.2

Mother's Name / माता का नाम *

( Full Name As Per Educational/Legal Certificate )

2.3

Gender / लिंग*

2.4

Date of Birth / जन्म दिनांक * (dd-Mon-yyyy)

( As per high school certificate in 'dd-Mon-yyyy' format. i.e. '01-Jan-1990' )

2.5

Marital Status / वैवाहिक स्थिति*

2.6

Category / वर्ग*

2.7

Handicapped / दिव्यांग *

No / नहीं

Yes / हाँ

2.8

Ex-Serviceman / पूर्व सेवाकर्मी *

No / नहीं

Yes / हाँ

2.9

EWS / आर्थिक रूप से कमजोर वर्ग *

No / नहीं

Yes / हाँ

2.10

Religion / धर्म *

3. Contact Details / संपर्क विवरण

3.1

Phone with STD code / दूरभाष एस टी डी कोड सहित

(एसटीडी कोड) (दूरभाष संख्या)

3.2

Mobile Number / मोबाइल नंबर *

3.3

Email Address / ईमेल पता *

(e.g.abc@yahoo.com)

4. Permanent Address Details / स्थायी पता विवरण

4.1

Address Line1/पता पंक्ति 1 *

4.2

Address Line2/पता पंक्ति 2 *

4.3

Address Line3/पता पंक्ति 3

4.4

City Name / शहर का नाम *

4.5

State / राज्य *

4.6

District / जिला *

4.7

Pin Code / पिन कोड *

5. Correspondence Details / पत्राचार की सूचना Same as Permanent Address / स्थायी पता जैसा

5.1

Address Lin1/पता पंक्ति 1 *

5.2

Address Line2/पता पंक्ति 2 *

5.3

Address Line3/पता पंक्ति 3

5.4

City Name /शहर का नाम *

5.5

State / राज्य *

5.6

District / जिला *

5.7

Pin Code / पिन कोड *

6. Educational / Qualification Details / शैक्षिक / योग्यता का विवरण

6.1

Highest Educational Qualification / उच्चतम शैक्षिक योग्यता *

6.2

Year of Passing / उत्तीर्ण वर्ष *

7. Identification Details / पहचान की सूचना

7.1

Aadhar Card Number / आधार कार्ड संख्या *

7.2

Upload Photo / फोटो अपलोड करें *

( JPG,JPEG,GIF,PNG image with size upto 50 KB )

7.3

Upload Signature / हस्ताक्षर अपलोड करें *

( JPG,JPEG,GIF,PNG image with size upto 50 KB )

7.4

Upload left hand thumb impression / बांए हाथ के अंगूठे का निशान अपलोड करें*

( JPG,JPEG,GIF,PNG image with size upto 50 KB )

7.5

Visible Distinguishing Mark / स्पष्ट पहचान चिन्ह *

Please enter the following number you see into the textbox below. Capture Code

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