National Institute of Electronics and Information Technology
Ministry of Electronics and Information Technology, Government of India

Virtual Academy Registration Form For – VA-Introduction to Blockchain Technology & Applications
 
* अनिवार्य फिल्डस (Mandatory fields)
1. Registration Details / पंजीयन का विवरण
1.1 Whether Already Registered / क्या पहले से पंजीकृत है *
1.2 Registration sought for Course / कोर्स के लिए पंजीयन *
1.3 Registration sought for Batch / बैच के लिए पंजीयन *
1.4 Registration Fee Will Be Paid By? / पंजीकरण शुल्क किसके द्वारा भुगतान किया जाएगा?*
2. Applicant's Personal Details /आवेदक का व्यक्तिगत विवरण
2.1 Applicant's full name / आवेदक का पूरा नाम *
( Full name as per the highest / latest qualification certificate or legal certificate )
2.2 Care Of / देखभाल *
2.2.1 Father's Name / पिता का नाम *
( Full Name As Per Educational/Legal Certificate )
2.2.2 Mother's Name / माता का नाम *
( Full Name As Per Educational/Legal Certificate )
2.3 Gender / लिंग*
2.4 Date of Birth / जन्म दिनांक * (dd-Mon-yyyy) Calandar
( As per high school certificate in 'dd-Mon-yyyy' format. i.e. '01-Jan-1990' )
2.5 Marital Status / वैवाहिक स्थिति*
2.6 Category / वर्ग*
2.7 Handicapped / दिव्यांग *
2.8 Ex-Serviceman / पूर्व सेवाकर्मी *
2.9 EWS / आर्थिक रूप से कमजोर वर्ग *
2.10 Religion / धर्म *
3. Contact Details / संपर्क विवरण
3.1 Phone with STD code / दूरभाष एस टी डी कोड सहित
(एसटीडी कोड) (दूरभाष संख्या)
3.2 Mobile Number / मोबाइल नंबर *
3.3 Email Address / ईमेल पता *
(e.g.abc@yahoo.com)
4. Permanent Address Details / स्थायी पता विवरण
4.1 Address Line1/पता पंक्ति 1 *
4.2 Address Line2/पता पंक्ति 2 *
4.3 Address Line3/पता पंक्ति 3
4.4 City Name / शहर का नाम *
4.5 State / राज्य *
4.6 District / जिला *
4.7 Pin Code / पिन कोड *
5. Correspondence Details / पत्राचार की सूचना
5.1 Address Lin1/पता पंक्ति 1 *
5.2 Address Line2/पता पंक्ति 2 *
5.3 Address Line3/पता पंक्ति 3
5.4 City Name /शहर का नाम *
5.5 State / राज्य *
5.6 District / जिला *
5.7 Pin Code / पिन कोड *
6. Educational / Qualification Details / शैक्षिक / योग्यता का विवरण
6.1 Highest Educational Qualification / उच्चतम शैक्षिक योग्यता *
6.2 Year of Passing / उत्तीर्ण वर्ष *
7. Identification Details / पहचान की सूचना
7.1 Aadhar Card Number / आधार कार्ड संख्या *
7.2 Upload Photo / फोटो अपलोड करें *

( JPG,JPEG,GIF,PNG image with size upto 50 KB )
Photo
7.3 Upload Signature / हस्ताक्षर अपलोड करें *

( JPG,JPEG,GIF,PNG image with size upto 50 KB )
Signature
7.4 Upload left hand thumb impression / बांए हाथ के अंगूठे का निशान अपलोड करें*

( JPG,JPEG,GIF,PNG image with size upto 50 KB )
Left Thumb Impression
7.5 Visible Distinguishing Mark / स्पष्ट पहचान चिन्ह *
Please enter the following number you see into the textbox below. Capture Code

Alert!

Please ensure that you are already enrolled with the selected Accreditation Institute for the level applied for