National Institute of Electronics and Information Technology
Ministry of Electronics and Information Technology, Government of India

Virtual Academy Registration Form For – VA-PG Program in Information System Security
 
* अनिवार्य फिल्डस (Mandatory fields)
1. Registration Details / पंजीयन का विवरण
1.1 Whether Already Registered / क्या पहले से पंजीकृत है *
1.2 Registration sought for Course / कोर्स के लिए पंजीयन *
1.3 Registration sought for Batch / बैच के लिए पंजीयन *
1.4 Registration Fee Will Be Paid By? / पंजीकरण शुल्क किसके द्वारा भुगतान किया जाएगा?*
2. Applicant's Personal Details /आवेदक का व्यक्तिगत विवरण
2.1 Applicant's full name / आवेदक का पूरा नाम *
( Full name as per the highest / latest qualification certificate or legal certificate )
2.2 Care Of / देखभाल *
2.2.1 Father's Name / पिता का नाम *
( Full Name As Per Educational/Legal Certificate )
2.2.2 Mother's Name / माता का नाम *
( Full Name As Per Educational/Legal Certificate )
2.3 Gender / लिंग*
2.4 Date of Birth / जन्म दिनांक * (dd-Mon-yyyy) Calandar
( As per high school certificate in 'dd-Mon-yyyy' format. i.e. '01-Jan-1990' )
2.5 Marital Status / वैवाहिक स्थिति*
2.6 Category / वर्ग*
2.7 Handicapped / दिव्यांग *
2.8 Ex-Serviceman / पूर्व सेवाकर्मी *
2.9 EWS / आर्थिक रूप से कमजोर वर्ग *
2.10 Religion / धर्म *
3. Contact Details / संपर्क विवरण
3.1 Phone with STD code / दूरभाष एस टी डी कोड सहित
(एसटीडी कोड) (दूरभाष संख्या)
3.2 Mobile Number / मोबाइल नंबर *
3.3 Email Address / ईमेल पता *
(e.g.abc@yahoo.com)
4. Permanent Address Details / स्थायी पता विवरण
4.1 Address Line1/पता पंक्ति 1 *
4.2 Address Line2/पता पंक्ति 2 *
4.3 Address Line3/पता पंक्ति 3
4.4 City Name / शहर का नाम *
4.5 State / राज्य *
4.6 District / जिला *
4.7 Pin Code / पिन कोड *
5. Correspondence Details / पत्राचार की सूचना
5.1 Address Lin1/पता पंक्ति 1 *
5.2 Address Line2/पता पंक्ति 2 *
5.3 Address Line3/पता पंक्ति 3
5.4 City Name /शहर का नाम *
5.5 State / राज्य *
5.6 District / जिला *
5.7 Pin Code / पिन कोड *
6. Educational / Qualification Details / शैक्षिक / योग्यता का विवरण
6.1 Highest Educational Qualification / उच्चतम शैक्षिक योग्यता *
6.2 Year of Passing / उत्तीर्ण वर्ष *
7. Identification Details / पहचान की सूचना
7.1 Aadhar Card Number / आधार कार्ड संख्या *
7.2 Upload Photo / फोटो अपलोड करें *

( JPG,JPEG,GIF,PNG image with size upto 50 KB )
Photo
7.3 Upload Signature / हस्ताक्षर अपलोड करें *

( JPG,JPEG,GIF,PNG image with size upto 50 KB )
Signature
7.4 Upload left hand thumb impression / बांए हाथ के अंगूठे का निशान अपलोड करें*

( JPG,JPEG,GIF,PNG image with size upto 50 KB )
Left Thumb Impression
7.5 Visible Distinguishing Mark / स्पष्ट पहचान चिन्ह *
Please enter the following number you see into the textbox below. Capture Code

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